Тромбофлебит: симптомы и лечение

139858 5

Тромбофлебит - заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в стенке вены при наличии в её просвете сгустка крови (тромба). В воспаление, в той или иной степени, может вовлекаться окружающая сосуд ткань.

Средний слой вены менее плотный, в отличие от стенки артерии. Толщина стенки вены также меньше. Эти особенности строения и значительно меньшая скорость продвижения крови в направлении сердца, изначально создают предпосылки, при соответствующих условиях, к возникновению тромбофлебита.

Инициирующие факторы:

1. Снижение общего иммунитета при частых общих и местных переохлаждениях.

2. Низкая двигательная активность.

3. Травматическое повреждение стенки вены.

4. Наличие хронической инфекции в организме.

5. Разного рода аллергические реакции.

6. Параличи конечностей с нарушением чувствительности, как остаточные проявления после инсультов, так и при других тяжёлых заболеваниях центральной и периферической нервной системы. .

7. Значительное замедление скорости тока крови (общее - при сердечной недостаточности кровообращения и местное – при наличии сдавливающих бинтовых и гипсовых повязок).

8. Изменение качественного состава крови.

9. Повышенная свёртываемость крови, обусловленная наследственными или приобретёнными причинами (обезвоживание и т.д.).

10. Сложные хирургические вмешательства, аборты, роды.

11. Варикозное расширение вен.

12. Ожирение.

13. Геморрой.

14. Ранения, травмы, сопровождаемые значительной кровопотерей.

15. Катетеризация вен.

16. Внутривенное введение концентрированных растворов лекарств, антибиотиков.

17. Злокачественные новообразования.

18. Приём оральных контрацептивов.

19. Беременность.

20. Инфаркты миокарда.

21. Применение вакцин и сывороток.

22. Переливания крови.

Заболевание может начинаться с перекрытия просвета сосуда тромбом и последующим воспалением стенки вены (флебит). Особенно часто это наблюдается при тяжёлых септических состояниях, когда тромб изначально несёт в себе инфекционный агент. При отсутствии лечения в таких случаях, инфекция продолжает своё развитие, а растущий по ходу тока крови тромб, становится новым источником разносящейся по организму бактериальной флоры (септикопиемия).

Так же возможен вариант с первично развившимися воспалительными изменениями в стенке сосуда. Это приводит к повреждению гладкого внутреннего слоя (интимы). В месте повреждения и начинается формирование тромба с последующим перекрытием (обтурацией) просвета сосуда.

В зависимости от расположения вен, различают тромбофлебит поверхностных вен и глубоких.

Наибольшей подверженности этим заболеванием подвергаются вены нижних конечностей и полости малого таза. Чаще при этих локализациях тромбофлебит возникает на фоне варикозного расширения просвета вен.

Но встречают и редкие локализации, получившие свои персональные названия по авторам:

1. Тромбоз с тромбофлебитом подмышечной и подключичной вен - болезнь Педжета — Шреттера.

2. Тромбофлебит подкожных вен передней поверхности грудной клетки - болезнь Мондора.

3. Мигрирующий, с различными локализациями, тромбофлебит Бюргера.

4. Тромбоз с тромбофлебитом портальной и других печёночных вен – болезнь Бадда — Киари.

По течению заболевания выделяют:

1. Острый (длится до месяца).

При этом, современные методы лечения позволяют добиться полного возобновления кровотока, если их применить в первые дни заболевания. Впрочем, этот эффект может быть достигнут и при начатом лечении в период до двух недель от проявления первой симптоматики, но уже у меньшего процента больных.

2. Подострый (около полугода)

3. Хронический тромбофлебит (длится годами, при наличии в организме постоянной причины для его появления).

4. Возникновение тромбофлебита за короткий период времени в разных венах, неподверженных варикозным изменениям – носит название мигрирующего. Часто этот вид тромбофлебита сопровождает опухоли. Поэтому в данных случаях назначают дополнительные исследования для исключения наличия у больного злокачественного новообразования.

После стихания воспалительных процессов, кровообращение в тромбированном сосуде может возобновиться в том случае, если произошла реканализация. Этот процесс означает частичное рассасывание тромба с прокладыванием через него новых мелких капилляров, просвет которых со временем расширяется. Это случается где-то на третьем месяце после стихания острой симптоматики. Иногда реканализации в сосуде не происходит. Продвижение крови при этом осуществляется по коллатералям. О перенесённом тромбофлебите может указывать только остаточная повышенная пигментация участка кожи в проекции прохождения переболевшей вены.

Симптоматика тромбофлебита крайне вариабельна и зависит от локализации поражённой вены. Наиболее часто поражаются вены нижних конечностей. Выделяют отдельно тромбофлебит поверхностных вен и глубоких.

Общие симптомы для проявления заболевания в острой форме – это появление высокой, до 38 °С, температуры тела, общее недомогание, болезненность в зоне поражённого сосуда, увеличение региональных лимфоузлов.

Тромбофлебит поверхностных вен конечностей

В поверхностных венах воспаление с образованием тромба происходит наиболее часто на фоне уже имеющегося до этого варикозного расширения их просвета. Характерна локализация – голень и нижняя треть бедра.

Обращает на себя внимание:

1. Наличие чёткого контура расширенного сосуда в виде плотного тёплого тяжа или вытянутого ряда округлых узлов-шариков. При придании конечности горизонтального или приподнятого положения, пальпируемые тяжи не исчезают, что дополнительно указывает на формирование тромба внутри просвета сосуда. При продолжающемся заболевании, размеры пальпируемых образований увеличиваются в длину.

2. Острая боль и покраснение кожи по ходу измененного сосуда, отёчность окружающих тканей.

3. Усиление боли при пальпации.

4. Движения в конечностях не нарушены, но могут быть болезненны.

5. Вовлечение в воспаление окружающей ткани – перифлебит.

Температура постепенно снижается до уровня нормальной. Острые явления при незначительном поражении и при начавшемся лечении, стихают к концу третьей недели, когда перестаёт формироваться тромб в просвете сосуда. Однако, общая тенденция такова, что, единожды возникнув у человека с имеющимся варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей, тромбофлебит имеет большие шансы для появления у него вновь. И это уже будет рецидивирующий тромбофлебит.

Если просвет вены изначально не расширен, то воспаление её, с последующим тромбозом, чаще возникает том случае, если рядом расположен инфекционный очаг (рожа, грибковые поражения, флегмона мягких тканей, остеомиелит) или же после проведенной внутривенной инъекции.

В этом случае, к симптомам основного заболевания, постепенно присоединяются:

1. Возникновение боли различной степени выраженности по ходу сосуда.

2. Покраснение кожи и отёчность в участках болезненности.

3. Визуальное проявление контура сосуда. Пальпация его иногда даёт ощущение линейного тяжа.

4. Возможно появление сети расширенных поверхностных вен дистальнее, не наблюдавшейся ранее.

Тромбофлебит поверхностных вен с неизмененным просветом необходимо дифференцировать от заболеваний кожи с подкожной клетчаткой и кожными проявлениями других болезней. Основное различие в том, что покраснение кожи при тромбофлебите ограничено контуром сосудов, оно не имеет тенденцию к расширению и непродолжительно. Кроме того, выявленные уплотнения в коже имеют линейную форму.

В случаях перехода острого тромбофлебита в гнойный, наблюдается развитие множественных абсцессов по ходу сосудов, происходит значительное ухудшение общего состояния больного за счёт выраженной интоксикации.

Если заболевание поверхностных вен конечностей принимает затяжной характер, то, к описанной выше пигментации в коже, присоединяются изменения и окружающих тканях. Подкожная клетчатка уплотняется, а истончение кожи над ней способствует развитию долго не заживающих трофических язв.

Осложнения тромбофлебита поверхностных вен носят чаще всего местный характер:

1. Целлюлит.
2. Влажная гангрена конечности.
3. Тромбоз глубоких вен.

Однако встречаются и осложнения, выходящие за пределы конечности:

1. Распространение инфекции на внутренние органы путём миграции гнойных эмболов по ходу крови (сепсис).
2. Тромбоэмболия легочной артерии.

Последнее осложнение встречается крайне редко по причине плотной фиксации тромбов к стенке сосуда и отсутствия вокруг скелетной мускулатуры, которая могла бы при сокращении, способствовать отрыву их с последующей миграцией.

Тромбофлебит глубоких вен голени

Заболевание возникает остро. Клиника и интенсивность проявления зависит от величины тромба, локализации его, общего количества вен, вовлечённых в воспалительный процесс.

Симптомы:

1. Внезапное появление боли в мышцах голени «распирающего» характера. Боль несколько стихает при горизонтальном и возвышенном положении конечности. Возможны и безболевые варианты, но с присутствием всех нижеперечисленных симптомов.
2. Дистальнее от болезненного участка, кожа голени принимает синюшный (цианотический) цвет.
3. Возникновением отёка голени. Для его определения, достаточно нажать на кожу по боковым поверхностям голеностопного сустава. В этих местах остаётся вдавленная ямочка, которая постепенно исчезает. Обращает внимание напряженность кожи и её блеск.
4. Резкая болезненность при сокращении икроножных мышц (попытка стать на «цыпочки» или сымитировать одевание сапога на ногу). Пальпация этих мышц значительно усиливает болезненные ощущения.
5. Симптом Мозеса – боль в икроножных мышцах, при давлении на них в переднезаднем направлении. При надавливании с боков голени, боли нет или она минимальна.
6. Симптом Опица-Раминеса – усиление боли в голени при нагнетании воздуха в манжетку тонометра, которая наложена выше колена. Боль становится невыносимой при нагнетании давления выше 45 мм. рт. ст.
7. Симптом Ловенберга — разновидность предыдущей, с той разницей, что манжетка накладывается на среднюю треть голени с нагнетанием давления до 60—150 мм рт. ст. в манжетке. Такая разбежка зависит от степени развитости скелетной мускулатуры и степени выраженности проявления венозной недостаточности. Со снижением давления в манометре, стихает и боль.

Тромбофлебит бедренной вены и глубоких вен таза

Развитие тромбофлебита в бедренной вене до впадения в неё глубокой вены (верхняя треть бедра), может проходить без ярких клинических проявлений, что объясняется развитой сетью коллатералей. Отмечается нечёткая болезненность в мышцах внутренней поверхности бедра (приводящая группа), расширение сети внутрикожных вен. Возможен отёк этой зоны. При глубокой пальпации этой зоны, возникает болезненность.

Тромбофлебит сосуда в верхних участках, после впадения глубокой вены и поверхностной, когда она уже носит название общей бедренной, протекает с более яркой клинической симптоматикой: боль во всех отделах конечности становится интенсивнее, усиливается цианоз, нарастает отёк, значительно повышается общая температура тела. При пальпации в паховой области и ниже её можно обнаружить уплотнение.

Тромбофлебит участка перехода бедренной вены в подвздошную, протекает наиболее тяжело. Если тромб не полностью перекрывает просвет сосуда, то боли могут носить нечёткий, мимолётный характер и определяться то в области крестца и поясницы, то в нижних боковых отделах живота (подвздошной области). Но локализация их касается только одной из сторон тела. Больной жалуется на ухудшение общего состояния, высокую температуру. Асимметрия конечностей по размерам и цвету, болезненность её, всё же позволяет заподозрить нарушение кровоснабжение в магистральной вене. Иногда единственным клиническим проявлением болезни становится тромбоэмболия легочной артерии, и её ветвей, вследствие отрыва тромба из этого отдела, что и становится причиной внезапной смерти больного.

В случае, когда тромб полностью перекрывает просвет подвздошной вены, наблюдается более яркая клиническая картина, нежели при неполном закрытии:

1. Выраженный отёк всей конечности со стороны поражения с распространением на туловище, в плоть до поясничной и околопупочной области. Наружные половые органы так же выражено отёчны. Плотность отёка со временем увеличивается, кожа становится гладкой, блестящей.

2. В этих же участках, цвет кожи становится бледно-землянистым (белая флегмазия) или сине-багровым (синяя флегмазия).

Белая флегмазия обусловлена одновременным рефлекторным сжатием просвета артерий. Поэтому выраженного отёка при ней не наблюдается и течение тромбофлебита более благоприятное.

Синяя флегмазия имеет негативный прогноз по причине более выраженного отёка, с большим риском присоединения влажной гангрены. Наблюдаются внутрикожные кровоизлияния, которые сливаясь образуют поля. Эпидермис над кровоизлияниями отслаивается отёчной геморрагической жидкостью с образованием волдырей. Болевые ощущения интенсивны.

3. Подкожные вены напряжены и их просвет расширен.

4. Повышается температура до 40°С. Симптомы массивной интоксикации постепенно нарастают. Это проявляется в некотором стихании болевых ощущений и появлении общей слабости, адинамии, вялости, безучастности.

Дифференцировать тромбоз глубоких вен конечностей следует:

1. С артериальными тромбозами.
2. С нарушением лимфооттока, приводящему к так называемой «слоновости».
3. С глубокой межмышечной гематомой.
4. Флегмоной глубоких мягких тканей конечности.
5. С миозитами различного происхождения.
6. С доброкачественными и злокачественными опухолями, мягких тканей конечности.
7. С проявлениями застойной сердечной недостаточности.
8. С неврологическими заболеваниями, такими как: пояснично-крестцовый радикулит, неврит бедренного нерва.
9. С различными системными заболеваниями костно-мышечного аппарата.

Тромбофлебит мезентеральных вен

Тромбофлебит этих участков венозного русла редок и симптоматика его близка с клиникой тромбоза этих же вен.

В отличие от тромбоза артерий в этой локализации, заболевание протекает без чёткой клинической картины: в виде тупых болей в животе без чёткой локализации в течении нескольких дней подряд. Живот становится вздутым, за счёт нарушения пассажа кишечника. Резкое обострение в виде возникающей картины «острого живота» и массивной интоксикации, указывает уже на наступление осложнений, таких как гангрена кишечника с последующим диффузным перитонитом. Зачастую, помощь в таких случаях уже невозможна.

Тромбофлебит портальной вены

Возникает при септических состояниях, при злокачественном поражении печени и головки поджелудочной железы, при циррозах печени, хроническом панкреатите.

Симптомы:

1. Увеличение в размерах живота за краткое время, обусловленное асцитом (свободной жидкостью в брюшной полости).
2. Сильные боли в правом подреберье.
3. Резкий подъём температуры до 40°С.
4. Выступление контура подкожных вен передней поверхности живота, в околопупочной области.
5. Массивная интоксикация, рвота с кровью.

Тромбоз геморроидальных вен

Для него необходимо наличие в анамнезе геморроя.

Характерно следующее:

1. Появление острой боли в области анального отверстия.
2. Возможен сильный зуд там же.
3. Наружные узлы увеличиваются, становятся плотными на ощупь, горячими.
4. При поражении внутренних узлов – последние могут выпадать.
5. Дефекация приносит значительное усиление боли.
6. В кале появляется жидкая кровь.
7. Повышается общая температура тела.

В исходе всех тромбофлебитов отдельно выделяют посттромбофлебитный синдром.

Он обусловлен развитием обратного тока крови из глубоких вен в поверхностные по причине функциональной несостоятельности измененных болезнью сосудов. Это приводит к вторичному варикозному расширению подкожных вен, усилению отёков, ишемии и склерозу (уплотнению) тканей с дальнейшим формированием трофических язв.

Для уточнения диагноза, кроме клинических проявлений, необходимо использование дополнительных методов лабораторного и инструментального исследования. Целью становится подтверждение факта наличия тромба в просвете вены, определения протяжённости его, оценка риска отрыва от стенки с дальнейшим продвижением по кровяному руслу.

Для этого используется:

1. Исследование крови на факторы свёртывания (фибриноген; толерантность плазмы к гепарину; антиплазминовая активность плазмы; определение времени тромбообразования, агрегационная способность тромбоцитов и др.).

2. Исследование сосудов с помощью ультразвуковых методов: доплерография и дуплексное ангиосканирование вен.

3. Рентгенологические методы с помощью контраста и без его: компьютерная томография, КТ-ангиография.

4. Радионуклидная диагностика с помощью радиоактивного изотопа йода (I 131) и меченного фибриногена (Тс 99).

5. Термография.

Лечение в домашних условиях и амбулаторно допускается в случаях поражения поверхностных сосудов стопы и голени, кисти и предплечья.

В этих случаях активный режим больного сохранён. Рекомендовано местное воздействие холода с нанесением на поражённый участок мази гепарина, троксевазина. Для уменьшения болезненности и величины отёка, конечности придают возвышенное положение. В дополнение к этому, назначается приём внутрь противовоспалительных препаратов, вазотоников (эскузан, анаверол, венорутон). При вовлечении в воспаление окружающей ткани (перифлебиты), назначают антибиотикотерапию. После стихания острой фазы, широко используют методы физиотерапии для профилактики осложнений и минимизации остаточных явлений (магнитотерапия, импульсные токи). Для достижения покоя поражённой зоне, рекомендуют не слишком тесное эластическое бинтование.

Лечение тромбофлебита глубоких вен и при массивном поражении поверхностных, должно производиться только в стационаре.

Для экстренного оперативного вмешательства существуют показания в виде прогрессирующего тромбоза (как поверхностных, так и глубоких вен) с угрозой развития тромбоэмболических осложнений. В этих случаях производят эмболэктомию из различных доступов.

Иногда в силу тяжести состояния больного и наличия серьёзных сопутствующих заболеваний, производят вспомогательные операции:

1. Парциальная окклюзия магистральной вены с помощью ее пликации.

2. Имплантация интракавального зонтичного фильтра.

Эти методы вмешательства снижают риск развития тромбоэмболических осложнений.

В случае, когда тромбофлебит осложнился местными воспалительными процессами, производят их санацию, путём вскрытия, иссечения, дренажа. Если гнойный процесс наиболее выражен в стенке вены, производят её удаление.

При развитии гангрены с угрозой возникновения сепсиса, производят ампутацию конечности.

Консервативное лечение в стационаре, к уже описанным лекарственным средствам (противовоспалительные препараты, антибиотики), дополняется применением новокаиновых блокад для активизации коллатерального кровообращения, приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Широко используют назначение дезагрегантных средств (реополиглюкин, трентал).

Под контролем показателей свёртывания крови назначают антикоагулянты. Возможна гирудотерапия при наличии противопоказаний к приёму антикоагулянтов.

Проводят массивную десинтоксикационную терапию вплоть до «искусственной почки».

Напрямую зависит от локализации, обширности процесса, своевременности начатого лечения, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.