Диагностика и лечение гастродуоденита

18372 4

Гастрит и дуоденит являются одними из самых распространенных заболеваний в практике гастроэнтеролога. Как же правильно проводить диагностику, а затем уже, исходя из правильного диагноза, и лечение этих заболеваний?

У любого человека, даже далекого от медицины, при слове гастрит сразу же возникает образ фиброгастродуоденоскопии (как говорят «..придется глотать шланг»). Однако на первое место в диагностике я бы поставил опрос пациента (очень скучно, нет современных поражающих воображение исследований, почти нереально в условиях поликлиники – на прием отводится 12 минут – но очень действенно). Почему так банально? Под маской гастрита могут протекать множество других гастроэнтерологических заболеваний, т.е. наличие гастрита или дуоденита совершенно не исключает других заболеваний (как, например, наличие простуды совершенно не исключает возможности еще и подвернуть ногу). Все жалобы, которые не подходят под диагноз хронического гастрита или дуоденита (изжога, метеоризм, нарушения стула, боли в правом или левом подреберье и т.д.), указывают на сопутствующие заболевания, которые требует дополнительного обследования. После этого мы обязательно должны провести внешний осмотр и обследование пациента: при обычной пальпации можно исключить патологию поджелудочной железы, желчевыводящих путей, кишечника (либо наоборот заподозрить и дальнейшими исследованиями подтвердить или опровергнуть предполагаемое сопутствующее заболевание).

Затем мы должны выполнить стандартный набор исследований, необходимый для подтверждения диагноза, включающий общеклинический анализ крови, мочи, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). Для чего нам необходим анализ крови, когда можно сразу назначить ФГДС и диагноз готов? Чтобы ответить на данный вопрос необходимо сказать, что по этиологическим факторам гастрит условно делят на аутоиммунный, инфекционный, рефлюкс (заброс кишечного содержимого в желудок) и обусловленный приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), хотя можно говорить несколько шире – приемом лекарственных средств (многие лекарства могут снижать резистентность стенки желудка и двенадцатиперстной кишки или оказывать раздражающее действие). При длительном или частом приеме НПВП может возникать эрозивное поражение стенки желудка и кишечника (не только двенадцатиперстной кишки). Через маленькие эрозии может выделяться небольшое количество крови: одна-две капельки. Вроде бы ничего страшного. Однако общая длина кишечника – около 6 метров, общая поверхность достигает 400 квадратных метров (почти 2 теннисных корта). Таким образом количество капелек принципиально возрастает. При проведении ФГДС (доступен только желудок и кишечник) мы видим незначительные эрозивные поражения, которые лечатся амбулаторно. Однако в клиническом анализе крови можем увидеть угрожающее снижение гемоглобина, что говорит о значительной кровопотери и необходимости срочной госпитализации (ежегодно в России умирает более 10 тысяч человек от кровотечений, вызванных приемом НПВП, и это стандартная мировая статистика). Дополнительным исследованием будет анализ кала на скрытую кровь. Кроме того мы можем увидеть В₁₂ – дефицитную анемию на фоне атрофических изменений в желудке и недостатка фактора Касла (фактора, необходимого для нормального всасывания витамина В₁₂), выраженность воспалительных изменений при инфекционном гастрите и малые признаки онкопроцесса. Общеклинический анализ мочи способен нам указать на патологию печени и желчевыводящих путей, а также почек (при патологии почек развивается реактивных гастрит, который очень плохо поддается стандартному лечению, поскольку мы не устраняем основную причину).

Только после этого мы приступаем к проведению долгожданного (а для кого то и не очень) ФГДС. Однако при проведении ФГДС даже опытный специалист может увидеть только косвенные подтверждения диагноза, поскольку диагноз гастрита и дуоденита – это диагнозы морфологические, т.е. необходимо взять биопсию. Взятие биопсии в настоящий период стандартизовано и берется из семи точек, после чего морфолог оценивает степень воспалительных и атрофических изменений в теле желудка и антральном (ближе к двенадцатиперстной кишке) отделах и, согласно современной классификации OLGA, дает прогноз по возможности метапластических изменений (прогноз по возможности развития онкопатологии). Обязательно исследование экспресс – методом на возможность инфицирования Helicobacter pylori – бактерии, приводящей к развитию бактериального гастрита. Тем не менее это исследование не исключает выполнения иммунологического обследования на инфицировать Helicobacter pylori: иммуноглобулин G и M к Helicobacter pylori (по данному показателю в последствии проводится и оценка эффективности проведенной терапии). При обнаружении Helicobacter pylori необходимо провести диагностику у всех членов семьи: Helicobacter pylori легко передается от человека к человеку, в том числе и с поцелуями. Однако совершенно неоправданно проводить лечение от инфекции всем членам семьи без их обследования: очень часто встречается ситуация, когда инфекция есть только у одного или двух членов семьи. Причина здесь конечно не в том, что кто-то кого-то меньше любит и меньше целует, а в иммунитете и сопротивляемости организма. Поэтому не стоит неоправданно две недели кормить всем одним или двумя антибиотиками. Также морфологическое исследование позволяет исключить эозинофильный, лимфоцитарный и гранулематозный гастриты и дуодениты (возникающий при болезни Крона). Иммунологическое обследование необходимо дополнить выполнением исследованием на наличие антител к обкладочным клеткам желудка (в случае если врач заподозрил развитие аутоиммунного гастрита). В принципе список иммунологических исследований можно значительно расширить, поскольку любое системное заболевание приводит к развитию поражения желудка (ревматологические заболевания, сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз, поражение почек и цирроз печени). Однако правильнее данные изменения называть гастропатиями, тем не менее рассматривать их как необходимо в общей концепции гастрита. Поэтому для постановки как бы простого диагноза «хронический гастродуоденит» иногда требуются значительные усилия.

Далее следуют такие исследования как:

• ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря;
• суточная рН-метрия – определение базальной и стимулированной желудочной секреции;
• электрогастроэнтерография – исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, но в данном случае нас будет интересовать верхние этажи желудочно-кишечного тракта;
• манометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяющая проводить диагностику функциональных нарушений.

Но все перечисленные исследования носят дополнительный характер. К примеру, ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря позволит выявить сопутствующее заболевание (если мы подтвердили диагноз гастродуоденита при ФГДС) этих органов, которые будут сохранять определенную симптоматику независимо от самого правильного лечения гастродуоденита. Суточная рН-метрия будет особенно интересна у пациентов, трудно поддающихся лечению: возможна и врожденная устойчивость к основной группе препаратов, используемых при лечении гастродуоденитов, ингибиторов протонной помпы (требуется увеличение дозировки), а иногда это может быть контрафактный препарат. Электрогастроэнтерография и манометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяют выявить функциональные нарушения, которые требуют своего лечения – назначения прокинетиков (препаратов, регулирующих моторику). Эту ситуацию можно описать как состояние после сросшегося перелома ноги: гипс сняли, а нога плохо работает, необходимо «разрабатывать». Точно такая же ситуация может происходить и при лечении хронического гастродуоденита: воспалительных изменений уже нет, а все равно сохраняются жалобы, которые больше связаны с возникшими нарушениями моторики, и требуют назначения прокинетика итомеда.

После выполнения полноценной диагностики заболевания и постановки точного диагноза остается лишь провести правильное лечение в зависимости от этиологического фактора: для аутоиммунного гастрита – заместительная терапия, для инфекционного – проведение эрадикации (уничтожения) Helicobacter pylori, для рефлюкс-гастрита – восстановление моторики (в том числе желчевыводящих путей), для НПВП ассоциированных поражений желудка и кишечника – прием ингибиторов протонной помпы (ИПП) и единственного в России препарата для лечения НПВП ассоциированных поражений кишечника – ребагита (ИПП работают только в желудке и никак не воздействуют на поражение кишечника, а ребагит работает на всех уровнях: и желудок и кишечник).

Автор:

Сас Евгений Иванович – гастроэнтеролог, гепатолог, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.