Медновости
18490 5


Туберкулез: симптомы, лечение туберкулеза легких

Туберкулёз – инфекционное (способное передаваться от больного человека к здоровому) заболевание,  вызываемое определённым возбудителем  - бактериями рода  Mycobacterium. Наряду с человеком,  подобным заболеванием могут страдать и животные (крупный рогатый скот, куры, грызуны и др.).

Наиболее часто причиной болезни человека могут служить следующие разновидности бактерии:

  1. Mycobacterium. tuberculosis humanus. Самый распространённый подвид. Именно этот микроорганизм вызывает заболевание в 85% случаев туберкулёза.
  2. Mycobacterium. tuberculosis bovines. Становится основной причиной возникновения туберкулёза у крупного рогатого скота. Пятнадцать процентов их всех случаев туберкулёза у людей – приходится на этот возбудитель. Стоит отметить, что именно эта бактерия и стала источником для синтеза вакцины БЦЖ (BCG).
  3. Mycobacterium tuberculosis microti.  Редкий для человека возбудитель, но достаточно распространённый среди грызунов.
  4. Mycobacterium. tuberculosis africanus. Региональный подвид, имеющий значение только для Африканских стран, где становится  причиной в 90%  случаев.
По данным всемирной организации здравоохранения, треть населения  нашей планеты инфицировано туберкулёзом.  Это означает, что микобактерия уже находится в организме человека, однако болезнь ещё «дремлет». Ежегодно у 8-9 миллионов  заболевание переходит в острую форму. Смертность от осложнений туберкулёза достигает 3 миллионов человек в год.

Проникновение возбудителя в организм происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым (через вещи, которыми пользовался больной) и пищевым (молоко больной коровы, яйца и др.) путями.  Микроорганизм весьма устойчив в окружающей среде: в условиях умеренного и влажного климата, он остаётся жизнеспособным в течении года.

Отличительной особенностью микобактерии туберкулёза  является  крайне изменчивая вирулентность. Это означает, что микроорганизм реагирует на состояние сопротивляемости организма хозяина.

Разнообразие реактивных реакций человека на микобактерию туберкулёза, предопределяет многочисленные клинико-морфологические проявления  болезни.

Никак не выражая себя при нормальном состоянии иммунной системы, возбудитель стремительно размножается и проявляет агрессию при малейшем снижении её уровня. От момента заражения, до первых развёрнутых клинических проявлений, у некоторых больных может пройти до десяти лет.

Основные процессы, происходящие в поражённом органе на тканевом (гистологическом)  уровне после проникновения туда возбудителя:

  1. Инфильтрация. Прибытие на место обнаружения «чужеродного агента» клеток крови (макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы), ответственных за его нейтрализацию.
  2. Гибель мягких тканей, окружающих скопление микобактерий.
  3. Размножение микобактерий и распространение их вокруг или с током лимфы и крови в отдалённые органы.
  4. Активация иммунной системы с целью удаления погибших тканей и замещения их рубцами (склерозированием). Это может быть как завершающим процессом заболевания при гибели всех микобактерий, но может и служить целью ограничения оставшихся в живых бактерий от здоровых клеток и всего организма. Во втором случае жизнедеятельность бактерий сохраняется и в любой момент они  могут стать причиной новой агрессии.
Последовательность этих процессов при туберкулёзе постоянно нарушается.  Иногда в одном органе можно наблюдать одновременно и рубцевание и свежие очаги некрозов ткани.

Основной и наиболее частой формой поражения человека  - является туберкулёз лёгких. Особое значение этой формы заболевания в том, что именно она является ведущим источником распространения заболевания, по причине обсеменения больным окружающего его пространства при разговоре, кашле.

Наряду с этим, необходимо помнить, что туберкулёз лёгких - является частным проявлением поражения всего организма. И вариации сочетания поражения лёгких и других органов и систем могут быть различны.

Практическим значением в прогнозировании тяжести изменений в лёгких становятся индивидуальные особенности возбудителя (агрессивность, чувствительность к антибиотикам), объём микробной массы при заражении, состояние иммунного статуса заразившегося и другое.

Факторы, способствующие развитию туберкулёза лёгких

1. Ослабление иммунной системы различного характера:
  • хронический стресс и утомляемость;
  • неполноценное и недостаточное питание;
  • приём стероидных гормонов, цитостатиков и иммуномодуляторов всвязи с наличием тяжёлой сопутствующей патологии (системные и онкологические заболевания, состояния после трансплантаций органов);
  • ВИЧ-инфекция.
2. Низкие показатели социально-бытовых условий проживания и характера жизнедеятельности.  В эту зону риска, к примеру, попадают учреждения отбывания наказания; города с высокой степенью плотности проживания населения; люди, ведущие асоциальный образ жизни связанный с бродяжничеством; мигранты; наркоманы; больные психическими заболеваниями. К этой же группе риска относят и медицинских  работников.

3. Хронический алкоголизм.

4. Хронические воспалительные болезни лёгких и верхних дыхательных путей.

5. Сахарный диабет.

6. Хронические заболевания сердца.

Классификация туберкулёза лёгких

Изначально используется разделение на первичный и вторичный туберкулёз лёгких.

Первичный туберкулёз

Заболевание развивается сразу после заражения и имеет довольно активное течение, обусловленное выраженной реакцией иммунной системы на возбудителя.  Наиболее характерные зоны поражения в лёгких  - легко проветриваемые участки, такие как III, VIII, IX и X сегменты правого лёгкого. Зона поражения сразу некротизируется, принимая характерный творожистый вид. Сама зона некроза, воспалительный вал вокруг неё и туберкулёзный лимфангит, проявляющийся рентгенологически в виде тяжей от очага к прикорневым лимфоузлам лёгкого  - получила название «первичного туберкулёзного аффекта».  Этот характерный рентгенологический симптом первичного легочного туберкулёза  всегда выявляется.

Исходом первичного поражения лёгкого становятся:

  1. Нарастание некротических и воспалительных процессов с вовлечением новых участков лёгких, с последующим лимфогенным или гематогенным распространением процесса на другие внутренние органы и системы.
  2. Полное выздоровление с рубцеванием первичного аффекта.  В зоне рубца могут откладываться соли кальция в различных количествах, что, в выраженных случаях, и определяется рентгенологически – как «автограф» перенесённой ранее скрытой формы туберкулёза. Их ещё называют очагами Гона.
  3. Хронизация туберкулёза. Это означает формирование рядом с процессом полости, периодическое обострение туберкулёза  в виде казеозной пневмонии, расширение зоны первичного аффекта и наличие постоянной интоксикации. Процесс может распространиться на плевру, вызывая туберкулёзные плевриты. Для хронического первичного туберкулёза характерно поражение только одного лёгкого.
Генерализация и хронизация первичного туберкулёза чаще всего встречается у взрослых больных.

Для детского возраста  характерно выздоровление с образованием рубца в подавляющем большинстве случаев. Заболевание протекает гриппоподобно  или  под маской лёгкого бронхита.

Вторичный туберкулез легких

Перенесённое заболевание не даёт стойкий и постоянный иммунитет, как некоторые другие инфекционные болезни. Через некоторое время, при определённых условиях и факторах, о которых мы говорили выше, ничто не мешает человеку заново заболеть туберкулёзом. Источником могут стать как оставшихся в ткани лёгких на месте первичного очага жизнеспособные микобактерии туберкулёза, так и новые микроорганизмы, поступившие извне. Это и будет вторичный туберкулёз лёгких.

Распространение его по лёгкому осуществляется  бронхогенно и лимфогенно.

Отличием вторичного процесса от первичного  - служит отсутствие первичного аффекта, описанного ранее.

Наибольшее практическое применение нашла классификация, объединившая в себе изменения на гистологическом уровне и выявляющиеся при рентгенологическом исследовании. Практически все из описанных форм характерны для вторичной формы туберкулёза лёгких.

Клинико-морфологическая классификация туберкулёза лёгких.

  1. Острый милиарный туберкулёз
  2. Гематогенный диссеминированный туберкулёз легких
  3. Очаговый туберкулёз легких
  4. Инфильтративно-пневмонический туберкулёз легких
  5. Туберкулома легких
  6. Казеозная пневмония
  7. Кавернозный туберкулёз легких
  8. Фиброзно-кавернозный туберкулёз легких
  9. Туберкулёзный плеврит
  10. Цирротический туберкулёз
  11. Другие формы (туберкулёз в сочетании с профессиональными поражениями лёгких и др.).
Выделяют течение заболевания лёгкой, средней и выраженной степени тяжести.

При  наличии осложнений, в зависимости от возможности их коррекции, выделяют компенсированный, субкомпенсированный или  декомпенсированный процесс.

Кроме этого, в зависимости от высеваемости из мокроты микобактерий туберкулёза, выделяют открытые, закрытые формы заболевания  и форму с непостоянным выделением микобактерий.

Туберкулез легких: симптомы

Заболевание длительное время может протекать скрытно, с общими проявлениями и жалобами на:
  • слабость, хроническую усталость;
  • ночную потливость;
  • беспричинную субфебрильную (около 37 °C) температуру;
  • отсутствие аппетита;
  • потерю веса;
  • общую бледность.
Заболевание на этом этапе можно выявить только при проведении флюорографии или выполнении рентгенологического исследования органов грудной клетки по другим показаниям.

Первым признаком, заставляющим заподозрить неладное, служит увеличение в размерах лимфоузлов подмышечной, надключичной или шейной групп. Стоит подчеркнуть, что увеличение лимфатических узлов чаще ограничивается только одной зоной.   Узлы не спаяны между собой и с окружающей тканью, безболезненны. В тоже время, общий анализ крови остаётся без выраженных изменений, характерных для воспаления. Наоборот, в крови определяют анемию и снижение количества лейкоцитов (лейкоцитопения).

Клиническая картина  поражения лёгких туберкулёзом разнообразна и зависит от объёма поражения ткани.

Для всех форм туберкулёза лёгких характерны следующие признаки:

1. Кашель. От сухого до влажного, с массивным отделением мокроты. Мокрота может быть творожистого, гнойного вида. При присоединении крови – принимает вид  от «ржавой»  до примеси жидкой, не изменённой (кровохаркание).

2. Одышка (чувство нехватки воздуха). Обусловлено сокращением дыхательной поверхности лёгких при воспалении и склерозировании (рубцевании).

3. Измерение звука при перкуссии (постукивании) грудной стенки. Притупление звука – над полями воспаления или формирования рубцовых изменений,  выпота в плевральных полостях, заполнении каверн жидким содержимым. «Коробочный» звук -  в проекции сформированных полых каверн.

4. Появление хрипов при аускультации (прослушивании) лёгких. Характеристика и интенсивность их разнообразна. Различают сухие и влажные хрипы. Над полостями можно услышать особый, «амфорический» оттенок дыхания. Над некоторыми полями дыхание может быть значительно ослаблено.

5. Повышение температуры. Температура может подниматься до 41 °C при агрессивных прогрессирующих формах. Лихорадка принимает характер беспрерывной или со значительными перепадами, снижаясь кратковременно до 35-36 °C. Вне обострения, при умеренном процессе, температура не превышает 37—37,5 °C и повышается, как правило, к вечеру.

6. Похудание. Больной может сбрасывать вес до 15 и более килограмм.

7. Боль в грудной клетке.  Присоединяются в развёрнутых стадиях заболевания и при переходе туберкулёзного процесса на плевру.

Первичный легочный туберкулёз:

  1. Преобладание общей симптоматики.
  2. Кашель появляется при прогрессировании заболевания.
Диссеминированный туберкулез:

1. Множественность очагов поражения в лёгких с двух сторон.

2. Заболевание может протекать остро, с выраженными симптомами интоксикации и выраженной степенью тяжести.  Кроме того, выделяют подострую и хроническую формы.

3. Возникает у лиц со значительным снижением иммунного статуса.

4. По размерам и виду очагов выделяют:

  • милиарный (до величины булавочной головки);
  • крупноочаговый (более 1 см в диаметре);
  • кавернозный (с полостями).
5. Кроме легочных проявлений, туберкулёзное воспаление выявляют в сердце, головном мозге и его оболочках, в крупных суставах и костях, в селезёнке, печени и почках.

6. Лёгкие формы милиарного туберкулёза могут проходить под маской простудных заболеваний. Единственная разница в том, что, в отличии от последних, плохое самочувствие сохраняются продолжительное время.

7. При тяжёлых формах, наряду с кашлем, одышкой, отделением мокроты и болью в грудной клетке, на первый план постепенно выходят проявления поражения других органов: выраженная головная боль, головокружение и судороги при поражении ЦНС; ограничение движения и боли в суставах при поражении костно-суставной системы и т.д.  К этому добавляется ещё и выраженный интоксикационный синдром.

Очаговый туберкулёз:

  1. Рентгенологически характерен группой очагов поражения легочной ткани в одном лёгком диаметром от нескольких миллиметров до сантиметра.
  2. Клинически напоминает бронхит или пневмонию, но в отличии от них – течение затяжное и в мокроте появляется кровь.
Инфильтративно-пневмонический туберкулёз легких:
  1. Проявляется обострением воспалительного процесса вокруг имевшегося к тому времени очага.
  2. Встречается при вторичном туберкулёзе.
Туберкулома легких:
  1. Рентгенологическая картина имеет сходность с признаками ракового поражения лёгких – отсюда такое название.
  2. Появившиеся небольшие инфильтраты сохраняются довольно продолжительное время и долго не поддаются противовоспалительному лечению, что и наводит на мысль об опухолевидном происхождении.
Казеозная пневмония:
  1. Характеризуется агрессивным течением: распространённые участки воспаления легочной ткани в течении короткого времени сливаются между собой, образуя поля казеозного некроза.
  2. Зачастую первое проявление – кровохарканье, после которого резко повышается температура и присоединяются другие общие легочные симптомы.
  3. Некротизированные участки в последствии быстро расплавляются, образуя полости – каверны.
  4. Может встречаться при первичном и вторичном туберкулёзе.
  5. Характерна частыми осложнениями в виде легочных кровотечений и спонтанных пневмотораксов (при прорыве в плевру).
Фиброзно-кавернозный туберкулёз легких:
  1. Итог развития деструктивных форм туберкулёза лёгких.
  2. Рентгенологически определяются единичная или множественные каверны с плотной стенкой, образованной в результате склеротических процессов. Кроме капсулы полости, диффузному фиброзированию подвергается и часть окружающей легочной ткани, замещая альвеолы плотными рубцами, тем самым значительно уменьшая площадь дыхательной поверхности.
  3. Можно определить бронхогенное распространение инфекции при наличии его в зоне поражения. В этих случаях, наблюдается возникновение новых очагов поражения различных диаметров и сроков развития в перибронхиальном пространстве.
Туберкулёзный плеврит:
  1. Появляется как осложнение других форм туберкулёза в виде распространения процесса  на серозную оболочку лёгких.
  2. Возникает контактным (при расположении очага в непосредственной близости), гематогенным и лимфогенным  путями проникновения инфекции.
  3. Туберкулёзные плевриты могут быть сухими (с отложением фибрина и минимальным жидкостным компонентом) и экссудативными (с наличием жидкости серозного или гнойного характера).
Цирротический туберкулёз лёгких.
  1. Итог массивного разрушения лёгких при отсутствии адекватного лечения деструктивных форм.
  2. Как причину дополнительного риска возникновения туберкулёзного цирроза лёгкого, рассматривают наличие других хронических воспалительных заболеваний лёгких.
  3. Редкая форма по той причине, что большинство больных до неё не доживают.
  4. В результате деструкции, значительная площадь лёгких замещается соединительной (рубцовой тканью).
  5. Однако при всём при этом, в ткани лёгких выявляются и очаги сохранного туберкулёзного воспалительного процесса.
  6. Сопровождается признаками выраженной дыхательной и сердечной недостаточности.

Осложнения туберкулёза лёгких

  1. Легочное кровотечение. Его массивность и технические трудности в его остановке – служат часто причиной смерти.
  2. Спонтанный пневмоторакс. Проникновение в плевральную полость воздуха в значительном количестве  при кавернозных формах может привести к смещению средостения и рефлекторной остановке сердца.
  3. Туберкулёзный плеврит. Экссудативные формы, с постепенным накоплением жидкости в плевральной полости, так же приводят к прогрессированию дыхательной и последующей сердечной  недостаточности.
  4. Генерализация процесса путём гематогенного распространения с развитием туберкулёзного сепсиса.
  5. Развитие хронического «легочного сердца»  путём повышения давления в малом круге кровообращения при значительных изменениях в тканях лёгких.

Диагностика туберкулёза лёгких

Поликлинический, диспансерный этап.  
  1. Анамнез заболевания и жалобы.
  2. Физикальное исследование (перкуссия лёгких; аускультация; прощупывание региональных, доступных пальпации лимфоузлов).
Надо отметить, что в ранних стадиях заболевания и при малых очагах поражения – информационная ценность физикальных методов невелика.
  1. Общий анализ крови и мочи.
  2. Исследование выделяемой мокроты под микроскопом.
Окраска по методу Циля—Нельсена позволяет увидеть возбудителя при его наличии. Это исследование, при наличии отрицательных результатов, проводят трёхкратно.
  1. Рентгенография органов грудной клетки.
Для лучшей информативности, используют прямую и боковую проекцию.
  1. Проба Манту.
В плановом порядке производится ежегодно как метод скрининговой диагностики при диспансеризации детского и подросткового возраста.  Взрослому населению назначается по показаниям.

Оценка результатов через 72 часа после внутрикожного введения в предплечье:

  • отрицательная реакция — при наличии точечной реакции в месте укола не более  2 мм в диаметре;
  • сомнительная реакция — при выявлении чётко ограниченного круглого пятна 2—4 мм в диаметре или диффузного лёгкого покраснения кожи любого размера;
  • положительная реакция  — пятно 5—17 мм в диаметре у детей и подростков и 5—21 мм у взрослых;
  • гиперергическая реакция -  папула более 17 мм в диаметре у детей и подростков и больше  > 21 мм у взрослых.
Инфицированными туберкулёзом считаются:
  • впервые выявленная положительная реакция (иначе: вираж туберкулиновой чувствительности);
  • лица с увеличением сомнительной или положительной пробы на > 6 мм;
  • лица с гиперергической реакцией (в этом случае велика вероятность заболевания первичным туберкулёзом).
  1. Посев мокроты на питательные среды, с одновременным исследованием на чувствительность к антибиотикам.
  2. Исследование мокроты на ПЦР.
Достаточно быстрый способ определения наличия микобактерий путём реакции на антиген.
  1. Иммуноферментные исследования крови на выявление противотуберкулезных антител и антигенов.
  2. Компьютерная томография лёгких.
  3. Ультразвуковое исследование на наличие плеврита и при выявлении субплеврально расположенных образований.

Стационарный этап

Эти исследования требуются для уточнения диагноза с помощью забора материала на цитологическое и гистологическое исследование с целью дифференцировать процесс с опухолями и опухолевидными процессами, существование которых может встречаться вместе с туберкулёзом или вместо предполагаемого туберкулёза.
  1. Проведение  бронхоскопии с биопсией или промыванием бронхов (лаваж) с дальнейшим исследованием промывной жидкости (цитология, посев на питательные среды).
  2. Пункция плевральной полости и биопсия плевры.
  3. Торакоскопия (исследование оптическим прибором содержимого плевральной полости) с биопсией лёгкого.
  4. Интраоперационная открытая биопсия легкого.

Лечение туберкулёза лёгких

Лечение проводится в стационаре и подразумевает под собой борьбу с возбудителем заболевания, минимизацию склеротических явлений и профилактику осложнений.

Лечение включает в себя терапевтические (консервативные) и хирургические методы.

Определённые трудности вносит появление новых штаммов (разновидностей) микобактерий, не проявляющих никакой реакции на антибиотики. Это требует постоянную коррекцию в дозировке и сочетании различных групп антибиотиков. Необходимо постоянное проведение различных контрольных исследований для оценки эффективности лечения. Лечение длительное (до года). Выделяют различные режимы сочетания лекарственных веществ с учётом возрастных и половых данных.

Кроме того, различают две фазы антибактериального лечения:

  1. Начальная (интенсивная) фаза лечения. Сочетание антибиотиков и дозы направлены на эффективное подавление интенсивности размножения микобактерий с быстрым циклом развития и профилактику развития лекарственной устойчивости.
  2. Фаза продолжающегося лечения. Воздействие на внутриклеточные и дремлющие формы микобактерий для профилактики их размножения. В этой фазе добавляются и другие лекарственные вещества, стимулирующие регенерационные процессы.
Наличие тяжёлых форм туберкулёза требует соблюдение постельного режима больного.

Питание включает в себя специальную диету, насыщенную белками. Цель лечебного питания – коррекция нарушения обмена веществ.

Особой формой лечения туберкулёза лёгких, неприменяемой более ни при каких заболеваниях, является коллапсотерапия. Суть метода – вызывание искусственного пневмоторакса с целью сжатия больного лёгкого. В результате этого – имеющиеся полости распада спадаются, улучшаются репаративные процессы, уменьшается риск диссеминации инфекции. Назначается в интенсивную стадию фармакотерапии при любых режимах.

Показания к коллапсотерапии:

  1. Деструктивные виды туберкулеза, с наличием каверн без признаков склерозирования.
  2. Легочное кровотечение (при достоверных данных о локализации).
Искусственный пневмоторакс применяется в основном в интенсивную фазу всех режимов фармакотерапии.

Находит применение так же пневмоперитонеум (повышение давления в брюшной полости для приподнятия диафрагмы и ограничения её подвижности с целью обездвиживания лёгких).

Показания для пневмоперитонеума:

  1. Кавернозный туберкулёз.
  2. Инфильтративный туберкулёз с наличием полостей распада.
Наиболее употребим этот метод при нижнедолевых локализациях процессов.

Показания для хирургического лечения легочного туберкулёза:

  1. Туберкуломы.
  2. Наличие единичных каверн.
  3. Цирротические и кавернозные изменения в пределах одной (нескольких) долей или в пределах одного лёгкого.
При наличии туберкулезной эмпиемы плевры, казеозной пневмонии, казеозно-некротического поражения лимфоузлов – назначение к хирургическому методу лечения строго индивидуально.

Удаление поражённых туберкулёзом участков лёгкого не проводится при распространенных процессах, тяжёлых степенях дыхательной и сердечной недостаточности.

Прогноз туберкулеза легких

Отсутствие лечения активного процесса, приводит к смерти в 50% случаев легочного туберкулёза в течении двух лет.

У оставшихся в живых больных,  процесс переходит в хроническую форму, с продолжающимся обсеменением окружающего пространства.

Профилактика туберкулеза легких

1. Вакцинация (её относят к специфическим методам профилактики).

Производят с помощью ослабленного штамма микобактерии туберкулёза (БЦЖ)  с целью  выработки иммунитета. В случае инфицирования туберкулёз у  привитых если и развивается, то в лёгкой степени. В среднем, приобретённый эффект сохраняется около 5 лет. Вакцинация внесена в календарь плановых детских прививок и проводится на первой неделе после рождения, затем повторяется в возрасте 7 и 14 лет. По показаниям, вакцинация БЦЖ каждые пять лет может продолжаться до 30-летнего возраста.

После вакцинации БЦЖ в течение последующих 5-7 лет в норме реакция Манту может быть положительной, что отражает наличие хорошего поствакцинального иммунитета

Реакция Манту у вакцинированных служит показателем сохраняющегося иммунитета к туберкулёзу. Вплоть до 7 лет после прививки, реакция Манту может быть положительной.

2. Химиопрофилактика.

Приём антибиотиков по схеме. Может быть первичной (проводится неинфицированным микобактерией, но находившимся в контакте с больным) и вторичной (инфицированные или переболевшие туберкулёзом).

Показания:

  • наличие бытовых, семейных и профессиональных контактов с больным, имеющим открытую форму туберкулёза;
  • лица, давшие туберкулиновый вираж и гиперергическую реакцию при проведении пробы Манту;
  • наличие поттуберкулёзных изменений в лёгких при приёме стероидных гормонов и других иммуномодуляторов по поводу других заболеваний.
3. Флюрография.

Скрининговый метод ежегодного обследования. Позволяет кроме туберкулёза, выявлять другие неспецифические болезни лёгких и опухоли органов грудной клетки.

4. Изменение социальных факторов, влияющих на заболеваемость туберкулёзом (жилищно-бытовые условия, профилактика профессиональных заболеваний, полноценное питание, борьба с пьянством и др.).


Отзывы:
Юлия, 23 сентября 2016
Здравствуйте! Наша бабушка была инфицированна туберкулезом... И наше счастье что она вылечилась! Во всех здравницах нам рекомендовали помимо основного лечения пить КУМЫС. КУМЫС - просто чудо напиток, который не только вкусный, но и действительно помогает. Мы живем в Москве и за время лечения бабушки уже всей семьей на него подсели - потому что вкусно :) Возим его для себя из Башкирии до сих пор. Если хотите, в следующий раз и вам привезем пару бутылочек. Для связи - 8(985)962-962-5. Всем советую попробовать
Александр, 04 августа 2016
Могу посоветовать хороший сайт ссылка там врач фтизиатр бесплатно консультирует по лечению туберкулеза, смело обращайтесь, вам быстро помогут. Так же там много советов от тех кто уже вылечился.
nyni.59@mail.ru, 18 сентября 2016
напишите адрес сайте . пожалуйста ,консультация фтизиатра ,спасибо
Мария, 30 октября 2016
Здравствуйте Александр напишите сайт
kto?, 25 марта 2016
Очень хорошая статья.


Лекарства по алфавиту

Заболевания от А до Я