Медновости
24967 0


Пульпит: симптомы и лечение

Название пульпит происходит от слова «пульпа». Пульпа зуба представляет собой сосудисто-нервный пучок, который расположен внутри зуба. Некоторые называют его зубным нервом.

Пульпит встречается в стоматологической практике довольно часто. Больные с таким заболеванием составляют около 20% от всей массы людей, обращающихся к стоматологу.

Пульпа является связующим звеном между твердыми тканями зуба (эмалью, дентином, цементом) и периодонтом (твердыми и мягкими тканями, окружающими зуб). Она – последний биологический барьер между кариесогенными бактериями и тканями пародонта. После гибели зубного нерва чужеродные агенты свободно атакуют слизистые и костные ткани челюсти, вызывая осложнения различного характера.

Причины возникновения пульпита

Воспалительный процесс, возникающий в пульпе, представляет собой своеобразный ответ на раздражители, проникающие в сосудисто-нервный пучок зуба из кариозной полости. Это могут быть болезнетворные бактерии и продукты их жизнедеятельности, которые попадают в ткани пульпы по различным путям:

  • Кариесогенный путь. Микроорганизмы проникают в пульпу из кариозной полости, которая затрагивает глубокие слои дентина. Защитный слой твердых тканей зуба становится тонким, и чужеродные агенты получают возможность проникнуть в пульповую камеру и вызвать воспаление. Если при лечении кариозной полости между стенками кариозной полости и пломбой остаются микрозазоры, возбудители могут попасть в зубной нерв через него.
  • Пародонтальный путь. Внезапное появление острого пульпита может быть следствием проведения глубокого кюретажа, гингивэктомии (иссечения десны), гингивотомии (рассечения десны) или пластического хирургического вмешательства на пародонте при генерализованном пародонтите.
  • Еще один путь – гематогенный - открывается через лимфатические и кровеносные сосуды (артериолы и венулы). С током крови инфекция «приплывает» к зубу и внедряется в пульпу. В подобных случаях зуб может внешне оставаться интактным (неповрежденным), а пульпит возникает по причине нисходящей инфекции.

Есть еще несколько причин, способствующих возникновению пульпита:

  • Травма зуба (отлом коронки или ее части, перелом коронки или корня, случайное вскрытие пульповой камеры при обтачивании зуба под коронку, неправильное ортодонтическое лечение).
  • Лечебные и оперативные манипуляции на пародонте (твердых и мягких тканях, окружающих зуб).
  • Воздействие ультразвука низкой частоты, но высокой интенсивности.
  • Дентикли и петрификаты начинают образовываться при нарушении обмена веществ в пульпе. Откладываясь в пульповых тканях, они могут сдавливать нервные окончания и сосуды, способствуя раздражению и воспалению пульпы.
  • Кроме бактерий воспалительный процесс могут вызывать химические (компоненты пломбировочных материалов, негативное воздействие неорганических цементов и кислот) и температурные раздражители (ожег пульпы при обтачивании зуба). В этом случае воздействие происходит через дентинные канальцы (дентинные трубочки, сообщающиеся с зубным нервом).

Процесс развития пульпита

Воспаление пульпы связано со сложными изменениями биохимического, структурного и функционального характера. Интенсивность заболевания, в первую очередь, определяется состоянием реактивности организма. Кроме того, характер раздражителя, воздействие токсинов и продуктов распада микроорганизмов, обладающих биохимической активностью, оказывают достаточное влияние на течение воспалительного процесса. От перечисленных факторов зависит разнообразие клинических признаков и исход заболевания.

Особенность пульпита заключается в том, что патологический процесс протекает в замкнутом пространстве – пульповой камере – ограниченной со всех сторон твердыми тканями зуба. Именно по этой причине данное заболевание быстрее приводит к сдавлению пульпы, нарушению трофики, венозному застою и некрозу.

Но, независимо от причин, вызвавших воспалительный процесс, пульпит развивается соответственно трем пунктам:

  1. Альтерация – первичное изменение и повреждение тканей зубного нерва.
  2. Экссудация – нарушение кровотока в микроциркуляторном русле.
  3. Пролиферация – размножение клеточных элементов.

Корневая (часть пульпы, располагающаяся в корневой части зуба) и коронковая (часть пульпы, располагающаяся в коронковой части зуба) отделы пульпы, в силу особенностей строения, реагируют на воспаление по разному: в коронковой части более выражены экссудативные явления, а в корневой – процессы пролиферации.

В самом начале развития заболевания, застой жидкости в пульпе компенсируется усилением оттока венозной крови, но постепенно сосудистая проницаемость становится слишком выраженной, плазма и клетки крови просачиваются в полость зуба. На фоне появления воспалительной реакции пульпы происходит снижение кислотности, что еще больше ускоряет развитие патологического процесса. Вследствие этого повреждаются клетки зубного нерва, происходит необратимая денатурация (распад) белков.

Экссудат, в начале заболевания носящий серозный характер, быстро превращается в гнойное отделяемое.

Отекшие ткани, гнойное содержимое и сильная гипоксия приводят к появлению сильных болей и постепенной гибели пульпы.

Исход острой стадии пульпита может быть разным, в зависимости от того, разрешится ли процесс гнойным расплавлением сосудисто-нервного пучка, некрозом или же переходом в хроническую стадию.

Но, хронический пульпит имеет возможность развиться самостоятельно, минуя острую стадию. Пациент может даже не подозревать о его наличии, и заболевание обнаруживается при обращении к стоматологу с целью вылечить кариес.

Симптомы и методы диагностики пульпита

Распознать пульпит не сложно, но достаточно трудно определить, какая именно форма заболевания присутствует у пациента. Симптомы воспаления пульпы, пародонта и периодонта имеют определенное сходство, что делает проведение диагностики более запутанной.

Для постановки точного диагноза врачи-стоматологи руководствуются видами проявления болей:

  • Факт наличия болей;
  • Их продолжительностью;
  • Характером развития;
  • Интенсивностью;
  • Наличием или отсутствием «светлых» промежутков;
  • Возникновение неприятных ощущений от температурных раздражителей (горячего и холодного);
  • Наличие иррадиации (когда боль отдается в ухо, шею или голову).

Так же применяются методы объективного исследования:

  • Осмотр;
  • Перкуссия;
  • Пальпация;
  • Зондирование;
  • Термометрия;
  • Элекроодонтодиагностика;
  • Рентгенография.

Во время первого посещения врач, в ходе опроса, выясняет характер болей, анамнез (течение) жизни и заболевания, а так же общее самочувствие больного. Анамнез жизни необходим для определения факторов, которые могут способствовать развитию пульпита.

Опрос позволяет представить примерный ход развития патологического состояния у определенного человека.

Объективные методы исследования подтверждают и уточняют диагноз, поставленный врачом, и в зависимости от формы пульпита и характера его течения назначается лечение.

Методы обезболивания при лечении пульпита

Принимая во внимание то, что при пульпите препарирование (обтачивание зуба) всегда болезненно, врачу необходимо позаботиться о качественном обезболивании зуба перед тем, как приступить к лечению.

В стоматологии применяются общая и местная анестезии.

Местное обезболивание осуществляется с помощью инъекций, аппликаций, физических и физико-химических методов.

Инъекционная анестезия бывает нескольких видов:

  1. Проводниковая анестезия отключает целую анатомическую область лица при введении анестетика в область нервных сплетений и стволов. Данный вид анестезии применяется, чаще всего, при лечении многокорневых зубов нижней челюсти, так как в этой области кость челюсти слишком плотная и инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна.
  2. Инфильтрационная анестезия блокирует периферические и мелкие нервные окончания, пропитывая слизистую оболочку в проекции причинного зуба. Инфильтрацию можно применять как дополнение к проводниковой анестезии.
  3. Интралигаментарная анестезия представляет собой введение лекарственного препарата в круговую связку зуба через периодонтальную щель (щель между корнем зуба и костью лунки). Такой метод хорош тем, что используется малое количество обезболивающего вещества и исключаются такие осложнения, как гематома, случайное повреждение сосудов и нервов, аллергические реакции.
  4. Спонгиозная (внутрикостная) анестезия проводится путем введения препарата в кортикальную пластинку при помощи шприца и иглы.
  5. Интрасептальная анестезия – разновидность внутрикостной, осуществляется путем введения анестетика в костную перегородку между зубами.

Аппликационная анестезия представляет собой дополнительный способ обезболивания слизистой оболочки полости рта с помощью примочек, спреев и гелей с содержанием анестезирующего вещества. С помощью аппликаций можно добиться потери чувствительности в области небольших травматических повреждений или место, где предполагается проведение инфильтрационной или проводниковой анестезии.

Физические методы анестезии наиболее безопасны, просты, доступны и осуществляются с помощью:

  • Электроанестезии постоянным током;
  • Электрофореза;
  • Вакуум-электрофореза;
  • Диадинамических и флюктуирующих токов.

К применению физических методов обезболивания есть перечень противопоказаний:

  • Индивидуальная непереносимость;
  • Заболевания ЦНС (центральной нервной системы);
  • Наличие у пациента доброкачественных и злокачественных новообразований;
  • Склероз мозговых сосудов и декомпенсированное состояние ССС (сердечно-сосудистой системы);
  • Наличие инфекционных и вирусных заболеваний.

Общее обезболивание в стоматологии проводится строго по показаниям:

  • К абсолютным противопоказаниям относится непереносимость анестетиков местного действия и все другие случаи, когда местное обезболивание невозможно;
  • Относительные противопоказания: непреодолимый страх больного перед лечением зубов, заболевания ЦНС и ССС.

Методы общего обезболивания:

  1. Ингаляционный наркоз;
  2. Неингаляционный (внутримышечный, внутривенный, ректальный, подкожный, внутриплевральный, внутрикостный и внутрибрюшинный);
  3. Электронаркоз;
  4. Аудиоанестезия (зувуковая);
  5. Психотерапия;
  6. Рефлекторная анестезия.

Лечение пульпита

В терапевтической стоматологии существует два метода лечения пульпита: хирургический и биологический.

Биологический метод направлен на сохранение пульпы, ее оздоровление и восстановление функций.

Показаниями к применению биологического метода считают начальные стадии острой формы пульпита:

  • Острый очаговый пульпит;
  • Гиперемия пульпы;
  • Случайное вскрытие пульповой камеры;

В некоторых случаях возможно восстановление функций пульпы при фиброзном пульпите, но при условии отсутствия рентгенологических и клинических признаков периодонтита.

Так же следует учитывать возраст пациента (биологический способ рекомендуется для тех, кто моложе 30 лет), состояние периодонта и отсутствие заболеваний систем и органов.

Противопоказаниями к методу лечения с сохранением жизнеспособности пульпы являются:

  • Зубы, предназначенные для опоры мостовидных и пластиночных протезов;
  • Наличие признаков периодонтита;
  • Одонтогенная интоксикация;
  • Возраст старше тридцати лет;
  • Кариозная полость в области шейки зуба или под десной.

Сам процесс биологического метода лечения представлен применением антибиотиков, сульфаниламидов и их комбинаций, кальцийсодержащих препаратов и кортикостероидов.

Антибиотики, как правило, обеспечивают устранение инфекционного агента. Но антибактериального воздействия недостаточно для восстановления функций пульпы. Поэтому антибиотики необходимо сочетать с препаратами, способствующими стимуляции пластической и регенераторной функций зубного нерва.

Кортикостероиды благополучно снимают болевой синдром и обладают противовоспалительными свойствами. Их применение способствует снижению реактивности пульпы и препятствует образованию грануляционной ткани. Наложение повязки на непродолжительное время не вызывает побочных явлений, поэтому следует ограничиться тремя-четырьмя днями с последующей заменой на другие препараты.

Гидроокись кальция оказывает на пульпу более благоприятное действие, чем другие препараты. Она нормализует кислотно-щелочной баланс в тканях зубного нерва, стимулирует процесс реминерализации (восполнения минеральных веществ) дентина и образования его вторичных форм.

Нитрофураны в сочетании с гликозаминогликанами ускоряют репаративные (восстановительные) функции в пульпе благодаря биологическим свойствам.

Применение ферментов в комплексе биологического метода лечения вполне оправдано, так как они обладают способностью расплавлять отмершие ткани и расщеплять микротромбы в сосудах, благодаря чему устраняются нежизнеспособные части пульпы и улучшается отток экссудата. При этом стихают воспалительные процессы и клетки получают возможность восстановиться.

Методика биологического метода лечения включает строгое соблюдение следующих этапов:

  1. Антисептическая обработка полости рта.
  2. Анестезия.
  3. Изоляция больного зуба ватными шариками и коффердамом.
  4. Обработка коронки причинного зуба и соседних зубов раствором йода.
  5. Препарирование кариозной полости.
  6. Наложение на обнаженный рог пульпы лекарственных средств.
  7. Введение в кариозную полость ватного шарика для впитывания экссудативной жидкости.
  8. Наложение временной пломбы.

Повторное посещение назначают через 1-2 дня и при отсутствии жалоб у пациента приступают ко второму этапу лечения – наложении на рог пульпы гидроокиси кальция и закрытие кариозной полости временной пломбой.

Третье посещение назначают через неделю. В случае отсутствия жалоб можно накладывать постоянную пломбу, но с одним условием: необходимо наложить на рог пульпы лечебную прокладку, затем изолирующую, а пломба будет третьим слоем, герметизирующим кариозную полость.

Но, бывают случаи, когда биологический метод лечения оказывается недейственным, или нецелесообразным. В таком случае рекомендуется применять хирургический метод лечения пульпита.

Хирургический метод заключается в проведении витальной ампутации (ампутации пульпы, пульпотомии, частичном удалении пульпы) или витальной экстирпации (полном удалении пульпы, пульпоэктомии) пульпы с последующим пломбированием корневого канала и кариозной полости.

Выбор того или иного метода хирургического лечения зависит от состояния сосудисто-нервного пучка.

Сущность витальной ампутации под действием анестетиков состоит в том, что удаляется воспаленный участок коронковой пульпы с последующим медикаментозным восстановлением оставшейся культи. На культю накладывается лечебная паста, а затем закрывают полость в зубе постоянной пломбой.

Показания к пульпотомии:

  • Гиперемия пульпы;
  • Очаговый пульпит;
  • Острый диффузный пульпит;
  • Хронический фиброзный пульпит;
  • Хроническая гипертрофическая форма пульпита.
  • Острая и хроническая формы пульпита молочных зубов, а постоянных – с незаконченным ростом корней.

Методика ампутации пульпы состоит из нескольких этапов.

В первую очередь врач проводит гигиеническую обработку полости рта и приступает к препарированию кариозной полости. Со стенок полости удаляются все слои пигментированного и размягченного дентина, так как именно оттуда поступают в пульпу токсические вещества. Затем полость орошают раствором с содержанием ферментов и антибиотиков.

Вторым этапом считается раскрытие пульповой камеры. Очень важно правильно выполнять все манипуляции, так как недостаточное раскрытие грозит неполным удалением некротизированных тканей. В таком случае рецидив (повторное возникновение) заболевания неизбежен и придется полностью перелечивать зуб.

Третий этап – собственно ампутация коронковой части пульпы. Манипуляция осуществляется острым экскаватором. С его помощью осторожно выскабливают воспаленную часть зубного нерва, а борами вычищают остатки тканей.

Четвертый этап включает орошение кариозной полости противовоспалительными растворами для предотвращения инфицирования остатков пульпы. Кровотечение из корневых каналов останавливают раствором перекиси водорода или при помощи диатермокоагуляции.

Пятый этап – наложение на культю пульпы противовоспалительных и одонтотропных препаратов и закрытие кариозной полости водным дентином.

Через несколько дней, при отсутствии жалоб у больного и признаков воспаления можно поставить постоянную пломбу.

Витальная экстирпация отличается от пульпотомии тем, что в данном случае сосудисто-нервный пучок удаляется полностью и одномоментно.

Показаниями к экстирпации являются все формы заболевания, при которых сохранение жизнеспособной пульпы невозможно. Это:

  • Травматический пульпит;
  • Острый гнойный пульпит;
  • Конкрементозный пульпит;
  • Хронический гипертрофический и гангренозный формы заболевания;
  • Неэффективность витальной ампутации;
  • Пульпит, осложненный лимфаденитом или периодонтитом;
  • Наличие соматических, вирусных и инфекционных заболеваний у пациента;
  • Ортопедические и ортодонтические показания.

Методика витальной экстирпации пульпы так же включает в себя определенный перечень необходимых манипуляций.

Первый этап – гигиена полости рта.

Второй этап – выбор метода анестезии и его проведение.

Третий этап – препарирование кариозной полости с удалением некротизированных тканей дентина.

Четвертый этап – вскрытие и/или раскрытие зубной полости.

Пятый этап – удаление коронковой пульпы.

Шестой этап – удаление корневой пульпы с помощью пульпоэкстракторов.

В некоторых случаях удаление пульпы инструментальным методом становится невозможным ввиду сильного искривления корневых каналов. Непроходимость канала служит показанием к применению физических методов экстирпации:

  1. Лекарственный электрофорез проводится с целью предотвращения осложнений пульпита. Для этого в высушенную и обработанную зубную полость вводится ватная турунда, смоченная в растворе йодида калия или 10% настойке йода и отжатая, а следом за ней – активный электрод. Полость герметизируется воском и в течение 20 минут и при поступлении тока силой 2-3 микроампер лекарство поступает в окружающие ткани. Через несколько дней, при отсутствии жалоб, врач имеет возможность запломбировать корневой канал.
  2. Депофорез с гидроксидом меди-кальция повышает эффективность эндодонтического лечения труднопроходимых и инфицированных каналов. В высушенный и расширенный канал помещают суспензию на водной основе данного раствора и вводят игольчатый электрод. Под действием электрического тока, постоянно поступающего в корневой канал, лекарственное вещество проникает во все микропоры и отверстия канала. Постепенно происходит распад мягких тканей и образуются медные пробки. Пробки обтурируют верхушечное отверстие зуба, обеззараживают просвет и обеспечивают герметичное закрытие канала.

Для остановки кровотечения из каналов используют специальные кровоостанавливающие растворы (гемостаб), раствор перекиси водорода или диатермокоагуляцию.

После полного очищения корневого канала и остановки кровотечения приступают к инструментальной обработке, которая включает:

  • Расширение устья;
  • Прохождение во всю длину;
  • Расширение;
  • Определение размера;
  • Удаление пристеночного, размягченного дентина.

С помощью инструментальной обработки канал зуба приобретает конусовидную форму с гладкими плотными стенками.

Пломбирование корневого канала при пульпите является завершающим этапом лечения.

Важное значение имеет пломбировочный материал. Он должен отвечать определенным требованиям:

  1. Обладание антисептическими свойствами;
  2. Способность к высокой адгезии (надежному прилипанию к стенкам корневого канала);
  3. Отсутствие усадки и склонности к растворению в биологических жидкостях;
  4. Рентгеноконтрастность (быть четко различимым на рентгенограмме);
  5. Отсутствие в составе красителей, изменяющих цвет зуба;
  6. Обладать определенной степенью пластичности, которая позволяет легко вводить пасту в канал, а при необходимости извлекать его оттуда без затруднений;

Пломбировочные пасты иногда используются в совокупности с гуттаперчевыми штифтами для лучшей герметизации корневого канала.

Методика пломбирования канала проста, но требует осторожности и внимательности со стороны врача.

Пломбировочный материал замешивают на стеклянной пластинке, наносят на каналонаполнитель (инструмент для пломбирования корневого канала), вводят в корневой канал, включают бормашину и через несколько секунд извлекают наконечник во включенном виде.

Процедуру проводят несколько раз, пока канал не будет полностью герметизирован до анатомической верхушки.

Затем из кариозной полости удаляют излишки материала и проводят рентгенограмму для проверки качества пломбирования.

Закрытие канала гуттаперчей требует применения гуттаперчевых штифтов.

В корневой канал вводится небольшое количество пломбировочной пасты, а затем – штифты, по одному, прижимая к стенкам специальными инструментами, до полного закрытия канала.

Можно, так же, ввести один штифт, соответствующий по размерам каналу зуба.

После проверки качества пломбирования, концы штифтов срезают нагретыми инструментами и пломбируют кариозную полость постоянной пломбой.