Медновости
6327 3


Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей (синонимы – билиарная дисфункция, функциональные расстройства билиарного тракта) – группа функциональных болезней, возникновение которых обусловлено двигательными расстройствами билиарного (желчевыводящего) тракта.

Образующаяся в печени желчь у здорового человека попадает в печеночные протоки (левый и правый), затем в главный печеночный проток, в конце которого имеется клапан – сфинктер Миррицци (он отделяет главный печеночный проток от холедоха). Желчь накапливается и концентрируется в пузыре в межпищеварительном периоде. При употреблении какой-либо пищи под воздействием гормональных и нервных сигналов пузырь сокращается, а скопившаяся в нем желчь попадает через открывшийся сфинктер Люткенса в пузырный проток, а потом в холедох (общий желчный проток), а из него через сфинктер Одди уже в двенадцатиперстную кишку.

Возможные моторные нарушения включают изменения сократительной способности желчного пузыря (его наполнения желчью или опорожнения) и клапанного (сфинктерного) аппарата желчных протоков. Желчными сфинктерами являются клапаны Люткенса, Миррицци и Одди. Из всех них дискинезия чаще выявляется в работе сфинктера Одди (фиброзно-мышечный клапан печеночно-поджелудочной ампулы), который регулирует попадание желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки.

Продолжительные дискинетические нарушения желчевыводящих путей могут послужить причиной для желчнокаменной болезни, панкреатита, холециститов.

Заболевание может проявляться в любых возрастных группах и отличается волнообразным течением. Как правило, среди пациентов преобладают женщины.

Причины и механизмы развития

В основе формирования нарушений двигательной координации билиарного тракта находятся следующие механизмы:

  • расстройства вегетативной или центральной нервной регуляции;
  • патологические рефлексы от других участков пищеварительного тракта (например, при воспалительных процессах);
  • гормональные сдвиги (дисбаланс выработки половых гормонов, гастрина, холецистокинина, энкефалинов, ангиотензина, глюкагона и др.).

К их развитию могут приводить:

  • аномалии внутриутробного развития билиарного тракта;
  • психоэмоциональные стрессы;
  • погрешности диеты (неупорядоченное питание, избыток жирного и др.);
  • паразитарные заболевания (описторхоз, лямблиоз и др.);
  • болезни билиарного тракта (холециститы, желчнокаменная болезнь, холангиты);
  • постоперационные расстройства (постхолецистэктомический синдром, состояния после ваготомии, желудочной резекции и др.);
  • печеночные заболевания (цирроз, гепатиты разного происхождения и др.);
  • язвенная болезнь;
  • сахарный диабет;
  • предменструальный синдром;
  • беременность;
  • миотония;
  • гипотиреоз;
  • целиакия;
  • ожирение;
  • гормональноактивные опухоли;
  • лечение соматостатином;
  • употребление гормональных контрацептивов;
  • излишние физические нагрузки;
  • бег или быстрая ходьба;
  • пищевая аллергия.

Классификация

Практикующие доктора пользуются разными классификациями билиарных дисфункций. По своему местонахождению они делятся на:

  • дисфункцию сфинктера Одди (3 типа: панкреатический, билиарный, сочетанный);
  • дисфункцию желчного пузыря.

В зависимости от своего происхождения различают первичные (без органических нарушений внепеченочных компонентов желчной системы) и вторичные дисфункции.

По функциональным нарушениям определяют следующие формы билиарной дисфункции:

  • гипертонически-гиперкинетическую;
  • гипотонически-гипокинетическую.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Несмотря на функциональный характер, билиарная дисфункция доставляет пациентам весьма ощутимые страдания, которые могут серьезно ухудшить качество их обычной жизни. Наиболее ее характерными проявлениями являются:

  • болевой синдром;
  • диспепсический синдром;
  • невротический синдром.

Болевые ощущения могут варьировать в зависимости от типа дискинезии. Так, при гипотонически-гипокинетическом варианте они находятся в зоне правого подреберья, имеют тянущий, тупой характер, довольно продолжительны, уменьшаются после еды, желчегонных препаратов или растительных сборов, дуоденального зондирования. Гипертонически-гиперкинетический тип проявляется схваткообразными (иногда достаточно интенсивными), кратковременными болями, которые нередко провоцируются пищей, а затихают в тепле или после употребления спазмолитиков. При дисфункциях сфинктера Одди повторяющиеся (на протяжении не менее трех месяцев) болевые приступы очень напоминают желчную колику (билиарный тип) или панкреатические боли (панкреатический тип). Они могут возникать после еды или ночью.

Диспепсические симптомы, присущие билиарным дисфункциям, включают тошноту с рвотой (чаще сопровождают болевой приступ), горький привкус, расстройства стула, отрыжку, потерю аппетита, вздутие живота.

Кроме того, такие пациенты часто подвержены резким перепадам настроения (оно снижено по утрам), они излишне тревожны, фиксированы на своем состоянии, обидчивы, вспыльчивы, раздражительны, имеют нарушения сна.

Диагностика

При осмотре пациентов доктор может предположить наличие билиарных дискинезий, если при пальпации и простукивании живота выявляются болезненность и зоне правого подреберья и положительные желчные симптомы (Кера, Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Василенко, Мерфи и др.).

Однако одних этих данных мало для понимания истинной клинической ситуации. Всех пациентов необходимо обследовать. Объем целесообразных диагностических исследований определяется врачом. В их комплекс могут входить:

  • биохимические тесты (оцениваются уровни трансаминаз, панкреатических ферментов, желчных пигментов, при дисфункции сфинктера Одди возможно двукратное повышение щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ во время болей);
  • провокационные пробы (морфинхолеретиковый, морфиннеостигминовый, с холецистокинином, с яичными желтками и др., которые стимулируют сократительную активность желчного пузыря или сфинктеров и провоцируют болевой приступ);
  • УЗИ (оценивает величину желчного пузыря, толщину его стенок, характер содержимого, исключает наличие камней, полипов, новообразований, диаметр желчных путей, иногда традиционную ультрасонографию сочетают с провокационными тестами);
  • гепатохолецистографию (радиоизотопное исследование с технецием демонстрирует темпы и степень захвата введенного радиоизотопа печенью из крови, его выведение в желчь, последовательное поступление желчный пузырь, внепеченочные желчевыводящие пути, затем в двенадцатиперстную кишку, позволяет выявить и определить форму билиарной дискинезии);
  • фиброэзофагогастродуоденоскопию (косвенным показателем билиарной дисфункции считают отсутствие желчи в полости двенадцатиперстной кишки, эндоскопическое исследование исключает органические изменения в зоне большого дуоденального соска – рубцы, опухоли и др.);
  • дуоденальное зондирование (сейчас применяется редко, позволяет верифицировать дискинезию и определить ее форму, обнаружить изменения коллоидного баланса желчи);
  • рентгенологические исследования (холецистография, холангиография позволяют оценить структуру, концентрационную функцию и сократительную способность желчных путей и желчного пузыря);
  • МРТ-холангиопанкреатография (бесконтрастный метод с высокой информативностью, оценивает состояние и функции как внутри-, так и внепеченочных желчевыводящих протоков, желчного пузыря);
  • эндоскопическая манометрия сфинктера Одди (при дисфункции регистрируется эпизодическое или стабильное увеличение базального давления свыше 40 мм.рт.ст.);
  • ЭРХПГ (эндоскопическая процедура – ретроградная холангиопанкреатография является высокоинформативной, но сложной процедурой, поэтому ее осуществляют редко и только по показаниям).

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

После установления первичной билиарной дисфункции и уточнения ее типа доктор сможет разработать нужную лечебную стратегию. Она базируется на следующих блоках:

  • диетотерапия;
  • фармакотерапия;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • фитотерапия;
  • хирургические методики.

В большинстве случаев для комплексного лечения пациентам не нужно госпитализироваться.

При вторичном происхождении дискинезий все врачебные усилия сначала следует направить на лечения основной болезни.

Диетотерапия

Изменение рациона питания является одной из ключевых задач безоперационного лечения пациентов с билиарной дисфункцией. Причем коррекция привычного состава блюд и продуктов требует понимания и определенного терпения от самих больных. Ведь это не сиюминутные меры, а долгосрочная осознанная перемена образа жизни. Только тогда диета окажет свое благотворное воздействие.

Лечебное питание, рекомендуемое пациентам с болезнями желчных путей, должно соответствовать определенным перечисленным ниже принципам:

  • дробность приемов пищи (регулярное попадание еды в пищеварительный тракт противодействует застою желчи, поэтому оптимальным считается питание через каждые 4 часа);
  • пищу нужно употреблять небольшими порциями, так как переедание может усилить гипетонус и спровоцировать боль;
  • отказ от излишне холодных напитков и блюд (иначе может возникнуть или усилиться спазм сфинктера Одди);
  • сбалансированное соотношение и содержание базовых питательных веществ (углеводов, белков, жиров), соответствующее энергетическим затратам конкретного пациента и его возрастным нормам;
  • при серьезном застое желчи на три недели иногда назначают диету с повышенной квотой растительных жиров;
  • разрешенные блюда отваривают и/или изготавливают на пару, при переносимости тушат и запекают;
  • половина белков рациона должна быть животного происхождения (рыба, морепродукты, яйца, мясо, молочные продукты обеспечивают повышение холатов желчи вместе с одновременным понижением холестерина, поэтому препятствуют камнеобразованию);
  • ограничение животных тугоплавких жиров (бараньего, говяжьего, утиного, свиного, гусиного, осетрины и др.), жареных блюд;
  • активное использование растительных масел: хлопкового, оливкового, соевого, подсолнечного и др. (они повышают как желчеобразование, так и желчеотделение, содержащиеся в них полиеновые жирные кислоты благотворно влияют на холестериновый обмен и стимулируют моторику гладких мышц желчного пузыря), их добавляют в уже готовые блюда;
  • достаточное количество неперевариваемой клетчатки, которой много в злаковых, ягодах, отрубях, овощах, фруктах (она уменьшает давление в двенадцатиперстной кишке, улучшая этим отток желчи по протокам в кишечник);
  • включение овощных соков (огуречного, редечного, морковного и др.), значительно усиливающих продукцию желчи;
  • исключение продуктов с большим содержанием эфирных масел (чеснок, редис и др.), копченостей, острых приправ (горчицы, хрена и др.), солений, маринадов;
  • отказ от алкогольсодержащих напитков;
  • при гипотонически-гипокинетическом типе дискинезии показана диета с повышенным количеством растительных масел и клетчатки, а в случае гипертонически-гиперкинетического варианта назначают питание с ограничением холекинетических продуктов (яичных желтков и др.) и непременным включением магний-содержащих продуктов (пшено, гречка, овощи, пшеничные отруби).

Кроме того, пациентам рекомендуются лечебные минеральные воды. Они усиливают продукцию желчи, способствуют ее разжижению, уменьшают имеющиеся застойные явления, влияют на тонус желчного пузыря. Выбор тех или иных минеральных вод определяется формой дискинезии.

В случае гипотонически-гипокинетического варианта пациентам назначают минеральные воды со средней минерализацией («Арзни», «Баталинская», «Боржоми», «Трускавец», «Ессентуки №17», «Джермук», «Нафтуся» и др.). Их пьют в прохладном виде, допустимый объем достигает до полулитра в сутки (его разделяют на три разных приема). Минеральные воды можно не только пить, но и до 1 литра вводить во время дуоденального зондирования (при тяжелой гипотонии).

Гипертонически-гиперкинетическая форма является поводом для приема теплых слабоминерализованных вод («Нарзан», «Славяновская», «Ессентуки №20» и др.).

Фармакотерапия

Выбор эффективных медикаментозных средств основан на виде установленной дискинезии. Так, если у пациента диагностирована гипотонически-гипокинетическая форма, то ему будут показаны:

  • прокинетики, позитивно влияющие на двигательную активность (итоприд, метоклопрамид, домперидон);
  • общетонизирующие (элеутерококк, настойки жень-шеня, лимонника, аралии и др.);
  • желчегонные:

- холеретики – стимуляторы выработки печенью желчи (аллохол, лиобил, хологон, циквалон, оксафенамид, холонертон, холосас, фламин, хофитол, холафлукс, холензим, никодин, гепабене и др.);

- холекинетики – стимуляторы желчевыделения (берберин, ксилит, магния сульфат, сорбит и др.).

Следует запомнить, что в данном случае пациентамнужно обязательно избегать спазмолитиков. Эти средства еще больше усугубят гипотонию и усилят боль.

Холекинетики нередко используют во время тюбажей – «слепого зондирования» (дополнительный метод лечения гипотонически-гипокинетической билиарной дисфункции).

Гипертонически-гиперкинетический вариант должен являться показанием для приема следующих лекарств:

  • обезболивающие – анальгетики(баралгин, темпалгин, пенталгин, триган Д и др.);
  • спазмолитики (мебеверин, дротаверин, отилония цитрат, бенциклан, папаверина гидрохлорид, пинаверия бромид и др.);
  • желчегонные: холеспазмолитики или холелитики – лекарства, расслабляющие желчные пути (одестон, олиметин, эуфиллин и др.);
  • нитраты (нитросорбид, сустак, нитроглицерин и др.);
  • М-холинолитики (бускопан, метацин, хлорозил, атропин и др.);
  • бензотиазепины (дилтиазем);
  • блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, галопамид, верапамил и др.).

Вне зависимости от формы билиарной дисфункции многим больным рекомендуют:

  • вегетостабилизирующие средства (пустырник, препараты белладонны, бензогексоний и др.);
  • психотропные лекарства (амитриптилин, мелипрамин, аттаракс, элениум, сульпирид, тазепам, грандаксин, рудотель и др.).

Физиотерапия

Арсенал физиотерапевтических методик может значительно облегчить жизнь пациентов с билиарными дискинезиями. Грамотно подобранные процедуры:

  • уменьшают боль;
  • устраняют спазм гладкой мускулатуры;
  • нормализуют тонус желчных сфинктеров и желчного пузыря;
  • стимулируют сократительную способность желчного пузыря.

В случае гипертонически-гиперкинетической формы дискинезии пациентам рекомендуются индуктотермия (электрод-диск помещают над правым подреберьем), УВЧ, микроволновая терапия (СВЧ), ультразвук высокой интенсивности, электрофорез новокаина, аппликации озокерита или парафина, гальваногрязь, хвойные, радоновые и сероводородные ванны.

При гипотонически-гипокинетическом варианте более действенными оказываются диадинамические токи, фарадизация, синусоидальные модулированные токи, низкоимпульсные токи, ультразвук низкой интенсивности, жемчужные и углекислые ванны.

Иглорефлексотерапия может нормализовать тонус желчных путей при любой форме билиарной дисфункции.

Фитотерапия

Многие растения способны активизировать желчеобразовательную способность печени, отрегулировать двигательную функцию сфинктерного аппарата и желчных протоков. Они применяются в виде настоев, отваров, экстрактов или сиропов.

К таким естественным природным желчегонным относятся дымянка аптечная, расторопша, корень куркумы, бессмертник, петрушка, кукурузные рыльца, тмин, пижма, листья вахты трехлистной, корень с листьями одуванчика, тысячелистник, цикорий, мята перечная, шиповник, чистотел, барбарис, ревуха, чертополох и др.

Холеспазмолитическим эффектом могут обладать корни валерианы и солодки, ромашка, укроп, трава пустырника, шалфея остепненного, мелиссы лекарственной, зверобоя.

Хирургическое лечение

При отсутствии долгожданного облегчения после адекватной и комплексной консервативной терапии доктора используют хирургические методики. Они могут быть:

  • малоинвазивными (чаще с применением эндоскопической аппаратуры);
  • радикальными.

В случае выявленной дисфункции сфинктера Одди проводят:

  • инъекции непосредственно в данный сфинктер ботулотоксина (он значительно уменьшает спазм и давление, но эффект временный);
  • баллонную дилатацию этого сфинктера;
  • постановку особого катерера-стента в желчный проток;
  • эндоскопическую сфинктеротомию (его иссечение вместе с дуоденальным соском) с последующей (в случае необходимости) хирургической сфинктеропластикой.

Крайней мерой борьбы с тяжелым гипотонически-гипокинетическим вариантом билиарной дисфункции является холецистэктомия (полное удаление атоничного желчного пузыря). Ее осуществляют лапароскопическим (вместо разреза на брюшной стенке делают несколько проколов для аппаратуры и инструментов) или лапаротомическим (с традиционным разрезом) путем. Но эффективность данного серьезного оперативного вмешательства не всегда чувствуется пациентами. Нередко после этого возобновление жалоб связано с развившимся постхолецистэктомическим синдромом. Проводят редко.

Профилактика

Для предупреждения билиарной дисфункции пациентам, как правило, советуют:

  • регулярное питание, соответствующее изложенным выше требованиям;
  • избегать психоэмоциональных перегрузок;
  • нормализация режима труда;
  • отказаться от табакокурения;

своевременное лечение всех других хронических недугов, так как возможно рефлекторное влияние со стороны пораженных органов на моторику желчевыводящей системы.




Комментарии:

наима, 16 декабря 2016
Спасибо большое.
Нагима, 07 ноября 2016
Спасибо! Очень полезная информация
галина, 21 ноября 2015
Спасибо за информацию.